Na época que Tenon realizou seus relatórios, os saberes médicos se expandiam. A cirurgia foi definitivamente incorporada à medicina, através da medicina científica para a qual a "cena" fundamental foi o hospital militar de campanha. O hospital civil foi transformado também: seu papel social começava a aumentar. A partir do surgimento da medicina científica, resultado da convergência entre a clínica e a cirurgia, o hospital torna-se importante para o aprendizado: a transmissão oral dos saberes é substituída pelo estudo direto dos corpos e de pacientes concretos. A partir de todas essas transformações, sob o ponto de vista do conhecimento e da prática médica, o hospital contemporâneo já está formado. Restam, todavia, alguns estigmas: o hospital era ainda considerado sinônimo de morte e de pobreza.

Esses estigmas teriam uma longa duração e começariam a desaparecer somente após a primeira metade do século XIX quando o hospital, regido inteiramente pelos médicos e pela medicina, será alçado ao centro da prática médica: tornar-se-á o lugar, por excelência, para o tratamento dos doentes ou o local destinado ao restabelecimento da saúde.

Os elementos de ordem tecnológica responsáveis pelo desaparecimento dos antigos estigmas dos hospitais foram: o desenvolvimento da anestesia, o surgimento de práticas de assepsia e o desenvolvimento da profissão de enfermeira – laica.

Antes do surgimento da anestesia, nas primeiras décadas do século XIX, a prática cirúrgica obrigava os pacientes a passar por intenso sofrimento pois inexistiam anestésicos suficientemente fortes para neutralizar a dor. Após a difusão dos anestésicos (final do século XIX), as cirurgias tornaram-se menos traumatizantes. Contudo, a resistência aos hospitais continuava bastante forte pois a taxa de mortalidade era muito elevada (80 a 90%): a incisão cirúrgica supurava e era seguida de septicemia.

Em 1865, Joseph Lister, cirurgião inglês, lançou as bases da assepsia cirúrgica estabelecendo que antes de cada intervenção cirúrgica todos os instrumentos utilizados durante o procedimento fossem submetidos à desinfecção em uma solução de ácido fênico diluído em água. Apoiado nas teorias microbiológicas de Pasteur, Lister recomendava que o pessoal associado ao ato cirúrgico lavasse as mãos em solução fênica e que as salas cirúrgicas fossem vaporizadas com a mesma solução.

Pouco a pouco os preceitos de anestesia são vulgarizados, o que conduz a uma importante modificação do espaço hospitalar. A vulgarização da anestesia associada à utilização da nova rotina de assepsia obriga a criação do bloco cirúrgico e dos serviços conexos, resultando numa especialização funcional do hospital. Com a nova tecnologia, torna-se obrigatória a modificação dos hospitais, de modo que possam receber as novas áreas e serviços, agora indispensáveis.

A transformação do hospital e a consolidação da sua versão moderna não será concluída sem a criação formal da profissão de enfermeira e da renovação das práticas de saúde por ela possibilitada.

Assim, a renovação começa em 1833 quando o pastor Thedor Fliedner funda uma enfermaria, que se transformará em hospital de 200 leitos, em sua cidade natal na Alemanha. Algum tempo depois ele organizou, como anexo a esse hospital, uma escola de enfermeiras que em 1842 contava 120 alunas.

Apesar desta primeira experiência, a inglesa Florence Nightingale é considerada como a organizadora da profissão de enfermeira laica: algum tempo depois de seu retorno a Londres, vinda da Guerra da Criméia (1853-56), ela foi encarregada de organizar o serviço de enfermagem e de ambulâncias para as tropas inglesas. Assim, fundou uma escola de enfermeiras junto ao Hospital St. Thomas (1860). Florence Nightingale publicou diversas obras, a mais conhecida é Notes on hospitals publicada em 1859 onde ela estabelece um rol de elementos mínimos nos quais o edifício hospitalar deve satisfazer para ser considerado bom.

Este conjunto de novas práticas remodela o hospital, transformando-o no lugar ideal para os cuidados com a saúde. A partir destas modificações, o hospital que chegou ao século XX é bastante semelhante ao contemporâneo. Aqueles primeiros hospitais "modernos" já dispunham de uma boa ventilação, de isolamento para doenças infecto-contagiosas de bloco cirúrgico, de iluminação artificial, de sistema de abastecimento de água potável, de coleta e de tratamento de esgotos especiais, de laboratórios de análises clínicas, de serviço de fisioterapia, de serviço de medicina legal, de enfermarias e de quartos com banheiro individual, além de postos de enfermagem. A forma adotada, considerada como ideal, era do tipo pavilhonar com ligações através de corredores.

A despeito de toda transformação das técnicas terapêuticas e cirúrgicas de fins do século XIX e começos do século XX, a imagem do hospital continuava ainda sendo considerada como de um estabelecimento destinado aos pobres. As pessoas de maior poder aquisitivo somente começaram a utilizar o hospital após a diminuição da taxa de mortalidade por infecção intra-hospitalar e à medida em que começou a difusão dos apartamentos individuais. Outros fatores contribuíram à remodelação do hospital moderno, tais como a vulgarização de novas tecnologias de apoio ao diagnóstico e o grande desenvolvimento da indústria farmacêutica, sobretudo entre 1930 e 1950, que tornaram os medicamentos mais eficazes e menos custosos. Assim, a assistência médica e hospitalar foram universalizadas e tornadas indispensáveis.

A tendência da medicina das últimas décadas, baseada nas revoluções tecnológicas, é da especialização médica levada às últimas conseqüências por necessidades outras que aquelas estabelecidas pelo saber médico. Como disse Ribeiro (2), quando de sua análise sobre a histórica convergência entre clínica e cirurgia "esta confluência (...) não impediu, contemporaneamente, a fragmentação de ambas em dezenas de especialidades, dentro das quais os limites entre práticas de uma e de outra são pouco precisos, exercidas que são pelo mesmo especialista. Elas, que utilizavam como instrumentos o conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia do corpo e dos órgãos passaram a ser práticas de detalhes, em que só vagamente aquele é lembrado. A superespecialização é resultado direto das inovações tecnológicas, raramente autóctones, (...); são na maioria dos casos, tecnologias agregadas, subprodutos da investigação em outras áreas. (...)."

Ribeiro diz ainda (3) "a substituição da pessoa pelo seu órgão doente e agora pelo detalhe desse órgão transformou o médico especialista (...) em tecnólogo do detalhe" e que "essa medicina instrumentalizada e industrial trabalha ideologicamente o imaginário popular, induzindo-o à crença de que todas as doenças podem ser precocemente diagnosticadas e tratadas, e que seus benfazejos recursos tecnológicos são ou devem ser acessíveis a todos."

O mesmo autor afirma ainda que a expansão mundial da sociedade de massas cria os pacientes e os hospitais cada vez mais parecidos por todo o planeta pois os modos de vida são "modelados", assim como são "modelados" os perfis epidemiológicos. Esta "identidade" será também impulsionada pela ligação ou dependência da medicina a uma indústria tecnológica e farmacêutica, estabelecida no momento onde a saúde foi transformada em bem de consumo.

O novo hospital de fins do século XIX se consolidou ao longo das primeiras décadas do século XX. Sua planta é estruturada em zonas funcionais segundo seus diversos apartamentos. A partir desse momento, o hospital será alterado somente em sua volumetria, com base na discussão das vantagens e desvantagens de produzir grandes superfícies predominantemente horizontais ou verticais. O resultado destas discussões foi o surgimento dos hospitais-torre, possibilitando a concentração dos compartimentos por superposição, facilitariam os serviços reduzindo as distâncias internas.

Mais recentemente, quanto à planta, outras modificações ocorrerão somente pela criação de novas áreas para acolher os novos equipamentos médicos, desenvolvidos a partir da permanente renovação tecnológica.

Como não se pode duvidar, as transformações do espaço hospitalar estiveram apoiadas nas próprias transformações da medicina, assim como nas transformações do conhecimento. A propósito do saber médico, Foucault disse que "de um modo global, pode-se dizer que até finais do século XVIII, a medicina referia-se mais à saúde que à normalidade ; ela não se apoiava numa análise de um funcionamento "regular" do organismo para descobrir onde ele se desviava, por qual motivo ele estava perturbado, como poder-se-ia recuperá-lo; ela se referia sobretudo às qualidades de perda de vigor, de flexibilidade e de fluidez que a doença produzia e que deveria ser restaurada. Deste modo, a prática médica poderia conferir uma grande importância ao regime alimentar, à dietética, em suma, a todo um modo-de-vida e da alimentação que a pessoa deveria se impor" (4).

O autor continua a apresentar uma possível matriz conceitual para a medicina do século XIX que "se orienta mais, em contrapartida, à normalidade que à saúde; é em relação a um tipo de funcionamento ou de estrutura orgânica que ela forma seus conceitos e prescreve suas intervenções" (5).

A compreensão da doença se deslocou da crença de uma manifestação divina sobre os homens, segundo o imaginário medieval, a uma "naturalização", isto é, ela passou a ser compreendida como sendo uma manifestação natural. Os órgãos passaram a ser encarados como sendo os suportes sólidos das doenças. A percepção da doença é estabelecida a partir da observação atenta, pelo médico, das variações quantitativas das manifestações essenciais de uma dada doença.

O hospital assumiu um importante e crescente papel de lugar de acolha: doentes sem família, de portadores de doenças contagiosas e também para os casos mais complexos ou os casos terminais. O hospital já laicizado, tornou-se, assim, indispensável às comunidades como meio de proteção: os doentes são separados dos sãos, facilitando a supervisão permanente dos primeiros.

O médico e a medicina assumem pouco a pouco um papel importante na organização da proteção à saúde, baseada nas exigências da prática e da antiga idéia que o saber médico é formado a partir da experiência na cabeceira do paciente. O primeiro momento de transformação do hospital foi aquele no qual ele se tornou o lugar ideal para a observação dos casos os mais variados. O hospital se tornou uma peça importante também para o aprendizado em medicina. É, então, a partir dos hospitais que se organiza o ensino da clínica: os hospital torna-se escola.

Pouco tempo depois, a anatomia patológica aprofundou um pouco mais as transformações do conhecimento médico. Com base nos estudos de cadáveres, Bichat "quer reduzir os volumes orgânicos a grandes superfícies homogêneas de tecidos, a grupos identitários nas quais as modificações secundárias encontrarão seus parentescos fundamentais" (6). Isso significa um novo olhar, que estabeleceu uma leitura ou observação metódica: "ao percorrer as formas de decomposição, ele descreveu as leis da composição" (7). A ordem das classificações é assim definitivamente estabelecida. Doravante o fenômeno da doença terá seu lugar dentro dos corpos. Esse lugar ultrapassará a fronteira interna do órgão chegando aos tecidos e a análise será o processo pelo qual as relações serão estabelecidas.

Na prática cotidiana, a introdução deste método significa a adição de uma idéia de existência de lugar ou de uma sede fixa de um problema, à antiga noção de série cronológica de sintomas. Sede significa o "ponto" primitivo da doença, através do qual a organização patológica se irradia, não sua causa última. Funda-se, assim, a medicina dos "órgãos sofredores", comportando um conjunto de procedimentos, um olhar específico: primeiramente, é imperativo "determinar qual é o órgão que sofre" (8), em segundo lugar é necessário "explicar como o órgão tornou-se sofredor" (9) e em terceiro lugar "indicar o que é preciso fazer para que deixe de sofrer" (10).

Assim, se estabeleceu a medicina das "reações patogênicas" que dominaram todo o século XIX, abrindo o caminho para a medicina dos "agentes patogênicos" desenvolvida a partir de Pasteur, predominante nas últimas décadas do século XIX e inícios do século XX.

Este processo induziu à construção de um novo saber e também de um novo olhar positivo sobre o homem, doravante transformado em sujeito-objeto do conhecimento, isto produziu uma repercussão tão profunda que ultrapassou as fronteiras das ciências da saúde ou da vida, modelando o desenvolvimento das ciências do homem ao mesmo tempo em que se instalava como referência epistemológica. Um novo discurso científico é inaugurado: "utilização da fidelidade e da obediência incondicionais ao conteúdo colorido da experiência – dizer o que se vê; mas, também, a fundação e a constituição da experiência – fazer ver dizendo o que se vê, (...) a fórmula da descrição é ao mesmo tempo gesto de desvelamento" (11).

E, "para que a experiência clínica fosse possível como forma de conhecimento, foi necessário toda uma reorganização do campo hospitalar, uma redefinição do estatuto do doente na sociedade e a instauração de uma relação determinada entre a assistência e a experiência, os socorros e o saber, foi necessário envelopar o paciente num espaço coletivo e homogêneo" (12).

Como foi dito anteriormente, os relatórios de viagem realizados pelo inglês Howard entre 1775-1780 após percorrer vários estabelecimentos penitenciários e hospitalares e também os produzidos pelo francês Tenon a partir da solicitação da Academia Real de Ciências como resposta ao grande incêndio que praticamente destruiu o Hôtel-Dieu de Paris são considerados os marcos da reorganização do espaço hospitalar em termos de sua "modernização".

Essas "viagens-inquérito" diferiram inteiramente das viagens realizadas anteriormente pois não eram mais caracterizadas pela descrição pura e simples da obra arquitetônica, nem de um monumento e nem de uma paisagem pictórica. Constituíram-se, em verdade, por finas análises comparativas dos espaços, tendo por objetivo o estabelecimento de programas arquitetônicos, no sentido moderno, para o projeto e para a construção de hospitais. Essas "viagens-inquérito" seguiram rigorosamente o método estabelecido pela nova ciência (originariamente produzida pela medicina) que extraía o aprendizado a partir da experiência da observação. Os resultados, produzidos após reorganização dos dados recolhidos pela observação são posteriormente transformados em regra, modelo, norma, a ser seguida : utilizados como procedimento de análise (protocolo de pesquisa de campo) ou como sua síntese (postulados resultantes apresentados como norma técnica).

O estudo efetuado por Tenon observou cuidadosamente a organização e as diferentes circulações internas. Seus relatórios são verdadeiras descrições funcionais e de fluxo. O hospital passou, assim, a ser um objeto de estudo adicional para a ciência médica. Através desta preocupação pode-se perceber o novo papel que o hospital terá doravante: de "máquina de curar". E se o hospital é responsável pela produção de efeitos patológicos ou mesmo de produzir o agravamento do estado geral do paciente, ele deverá também ser tratado.

O objetivo dos estudos efetuados por Howard e por Tenon foi precisamente este: tratar o hospital. E como? Melhorando, segundo os saberes da época, o espaço através de modificações do edifício: promovendo a separação do fluxo de objetos limpos e sujos; limitando o número de pacientes em cada enfermaria; oferecendo ao conjunto dos usuários a ventilação e a iluminação ideal das salas; estabelecendo o pé-direito ideal, o número de pavimentos, a ocupação do terreno, a volumetria mais adequada e também um início de zoneamento funcional, através da separação dos doentes por sexo e por patologia, assim como pela especialização dos diferentes serviços.

"Este hospital que atende, este hospital de especialidade e de proximidade, este hospital quantificável, objeto de gestão, Tenon o descreveu igualmente em termos arquitetônicos precisos. Ele propôs uma arquitetura funcional, que responde às necessidades dos cuidados e propícia ao restabelecimento da saúde. Para tanto, Tenon, privilegia as pequenas unidades internas, de dimensões regularizadas segundo a natureza das doenças, no interior de pavilhões de tamanho e altura restritas, multiplicando os fatores de purificação e de ventilação" (13).

Em síntese, foram fixados os seguintes critérios para o hospital moderno de fins do século XVIII:

Primeiramente, o estudo meticuloso para a localização do novo hospital no tecido urbano, assim como para a programação dos espaços internos, seguindo a lógica médico-sanitária. Foi determinado igualmente que não deveria mais existir o uso coletivo de leitos, doravante um leito corresponderia a somente um paciente. Limita-se também o número de leitos por enfermaria.

Dois. O sistema de poder no interior do hospital é modificado, doravante os médicos serão diretamente responsabilizados pela organização hospitalar. Surge a profissão de médico de hospital (14).

Três. Foram introduzidos os sistemas obrigatórios de registros internos: a identificação do paciente era feita, inicialmente, através de uma etiqueta amarrada em seu punho, mais tarde surge a ficha individual que se transformará posteriormente no contemporâneo dossiê do paciente. São registros de várias espécies e para finalidades diferentes: de prescrição de rotinas e de cuidados com os pacientes, de cada enfermaria, da farmácia e de seus medicamentos e receitas. Todos esses registros representavam fontes brutas de dados que poderiam se tornar, e o serão de fato, objeto de estudos comparativos variados ou não, de diagnóstico, de tratamento, etc. Um saber médico novo é construído sobre a prática cotidiana hospitalar, saber construído sobre o indivíduo, através dos dados obtidos nos registros de cada um dos pacientes. Após comparação (tratamento) das informações do conjunto dos pacientes de diferentes regiões, poder-se-á, assim, conhecer o perfil de uma grande população.

notas

1
Uma parcela do presente trabalho foi apresentado no "Congreso Internacional: el futuro del arquitecto – Mente, Territorio, Sociedad"; UPC/DEP. Projectes d’Arquitectura; Barcelona, España, 7-11 de junio 2000 com o título L’hôpital, ou la fonction dans l’árchitecture. O estudo ora apresentado foi dividido em seis partes. Cada uma das partes poderá ser lida independentemente pois cada uma das seções trata de um assunto diferentes. Contudo, para compreensão do assunto de fundo, ou seja, a discussão da gênese de uma idéia de função particular e sua apropriação pela arquitetura, o leitor deverá ter em mente que tal assunto é desenvolvido em todas as seis partes. Na sexta e última parte são apresentadas as conclusões do presente estudo, assim como a bibliografia de apoio. As partes deste artigo são:

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 1/6. Considerações preliminares e a gênese do hospital moderno: Tenon e o Incêndio do Hôtel-Dieu de Paris". Arquitextos, n.009. Texto Especial nº 060. São Paulo, Portal Vitruvius, fev. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp052.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 2/6. A gênese do hospital moderno: saberes, práticas médicas e o hospital". Arquitextos, n. 010. Texto Especial nº 060. São Paulo, Portal Vitruvius, mar. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp060.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 3/6. Disciplina ou formação do pensamento: a Razão das Luzes, Tenon e o hospital". Arquitextos, n. 012. Texto Especial nº 070. São Paulo, Portal Vitruvius, maio 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp070.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 4/6. Disciplina ou formação do pensamento: modelar o olhar, modelar o espaço". Arquitextos, n. 014. Texto Especial nº 085. São Paulo, Portal Vitruvius, jul. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp085.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 5/6. Função, um Conceito?: Função x Funcionalidade x Funcionalismo". Arquitextos, n. 016. Texto Especial nº 095. São Paulo, Portal Vitruvius, set. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp095.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 6/6. Função, um Conceito?: Aprendendo com Tenon e Considerações Finais". Arquitextos, n. 019. Texto Especial nº 111. São Paulo, Portal Vitruvius, dez. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp111.asp>.

2
RIBEIRO, H. P., Hospital: história e crise, São Paulo, Cortez, 1993, 135p., p. 38-39.

3
Ibidem.

4
FOUCAULT, M., Naissance de la clinique, Paris, Presses Universitaires de France, 1997, 214 p., p. 35.

5
Ibidem.

6
FOUCAULT, op. cit., 1997, p. 130.

7
Ibidem.

8
BROUSSAIS, Examen de doctrine, Paris,1821, p. 52-55, cité par FOUCAULT, M., Naissance de la clinique, Paris, Presses Universitaires de France, 1997, 214 p., p.195.

9
Ibidem.

10
Ibidem.

11
FOUCAULT, M., op. cit., p. 200.

12
FOUCAULT, M., op. cit., p. 199-200.

13
RIQUIER, S., "Avant-propos" in TENON, J., Mémoires sur les hôpitaux de Paris, Paris, Doin/Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 1998, p.8.

14
Antes do século XVIII, não existia um médico que permanecesse no hospital pois esse estabelecimento era destinado à acolha (abrigo) de pobres e loucos. A presença do médico no hospital era limitada a algumas visitas esporádicas por semana ou em casos de urgência.

sobre o autor

Kleber Pinto Silva é arquiteto; Doutor em Arquitetura (FAU/USP, 1999); Professor Assistente-Doutor do Departamento de Arquitetura, UNESP e Pesquisador-Associado junto ao LA/A Laboratoire Architecture/Anthropologie, Ecole d’Architecture de Paris-La Villette.