A l’époque où Tenon réalisait ses rapports, les savoirs médicaux s’élargissaient. La chirurgie est définitivement incorporée à la médecine, à travers la médecine scientifique dont la "scène" fondamentale est l’hôpital militaire de campagne. L’hôpital civil est transformé aussi: son rôle social commence à s’accroître. D’après l‘avènement de la médecine scientifique, résultat de la convergence entre la clinique et la chirurgie, l’hôpital devient important pour l’enseignement: la transmission orale des savoirs est remplacée par l’étude directe des corps et des malades concrets. D’après toutes ces transformations, sous le point de vue de la connaissance et de la pratique médicale, l’hôpital contemporain s’est déjà organisé. Il reste, toutefois, quelques stigmates: l’hôpital était encore censé être synonyme de mort et de pauvreté.

Ces stigmates auront une longue durée et commenceront à disparaître seulement après la première moitie du XIXème siècle quand l’hôpital, régi entièrement par les médecins et par la médecine, sera lancé au centre de la pratique médicale: deviendra le lieu, par excellence, pour le traitement des maladies ou le lieu destiné au rétablissement de la santé.

Les éléments d’ordre technologique responsables de la disparition des anciens stigmates des hôpitaux ont été: le développement de l’anesthésie. L’avènement des pratiques d’aseptisation et le développement du métier d’infirmière laïque.

Avant l’avènement de l’anesthésie, dans les premières décennies du XIXème siècle, la pratique chirurgicale obligeait les patients à subir d’intenses souffrances car il n’existait pas d’anesthésiques suffisamment forts pour neutraliser la douleur. Après la diffusion des anesthésiques (fin du XIXème siècle), les chirurgies sont devenues moins traumatisantes. Néanmoins, la résistance des hôpitaux continuait d’être assez forte, puisque le taux de mortalité post-opératoire était élevé (80 à 90%): l’incision chirurgicale suppurait et s’en suivait la septicémie.

Joseph Lister, chirurgien anglais, en 1865, lança les bases de l’asepsie chirurgicale établissant qu’avant chaque intervention opératoire tous les instruments chirurgicaux pour les traitements soient soumis à désinfection dans une solution d’acide phénique diluée dans l’eau. Appuyé par les théories microbiologiques de Pasteur, Lister recommandait aussi que le personnel associé à l’acte chirurgical se lavent les mains dans la solution phénique, et qu’ils vaporisent la salle destinée aux chirurgies avec la même solution.

Petit à petit les préceptes de l’asepsie sont vulgarisés, ce qui mène à une importante modification dans l’espace hospitalier. L’utilisation de la nouvelle routine d’asepsie oblige la création du bloc opératoire ainsi que des services connexes, il en résulte une spécialisation fonctionnelle de l’hôpital. Avec la nouvelle technologie, les hôpitaux sont obligés d’agencer leurs édifices pour accueillir les nouvelles aires et services, maintenant indispensables.

La transformation de l’hôpital et la consolidation de sa version moderne ne sera pas conclue sans la création formelle du métier d’infirmier et du renouvellement des pratiques de soins.

Ce renouveau commence lorsque, en 1833, le pasteur Theodor Fliedner fonde une infirmerie dans sa ville natale, qui se transformera plus tard en hôpital de 200 lits. Quelques temps après il organisa, en annexe à cet hôpital, une école d’infirmières qui en 1842 comptait 120 élèves.

Malgré cette première expérience, Florence Nightingale est réputée comme l’organisatrice du métier d’infirmière laïque: quelques temps après son retour à Londres, en provenance de la guerre de Crimée (1853-56) elle fut chargée d’organiser le service d’infirmiére et d’ambulances pour les troupes anglaises, elle fonda une école d’infirmières auprès de l’hôpital St. Thomas (1860). Florence Nightingale publia plusieurs ouvrages dont le plus connu c’est Notes on hospitals publié en 1859 où elle établit un éventail d’éléments minimaux auxquels l’édifice hospitalier doit satisfaire pour devenir bon.

Cet ensemble de nouvelles pratiques remodèle l’hôpital, et le transforme en un lieu idéal pour les soins. D’après ces modifications, l’hôpital arrivé au XXème siècle ressemble beaucoup à son homologue contemporain. Ces premiers hôpitaux disposaient déjà d’une bonne ventilation, d’isolement pour les maladies infectieuses et contagieuses et d’un bloc opératoire ou chirurgical, d’illumination artificielle, d’approvisionnement en eau potable, collecte et traitement par des égouts spéciaux, laboratoires d’analyses cliniques, service de kinésithérapie, service de médecine légale, infirmeries et chambres avec cabinet de toilette individuel et salle de soins. La forme adoptée, censée idéale, était du type pavillonnaire connecté par des couloirs.

En dépit de toute transformation des techniques thérapeutiques et chirurgicales de la fin du XIXème et début du XXème siècle, l’image d’hôpital continuait encore d’être considéré un établissement destiné aux pauvres. Les personnes ayant plus de moyens financiers commencèrent à utiliser l’hôpital seulement après la baisse des taux de mortalité par infection intra-hospitalière et au fur et à mesure que commence la diffusion des chambres individuelles. D’autres facteurs ont contribué au remodelage de l’hôpital moderne, tels que la vulgarisation de la nouvelle technologie d’appui au diagnostic et le grand développement de l’industrie pharmaceutique, surtout entre 1930 et 1950, qui rend les médicaments plus efficaces et moins coûteux. Ainsi, l’assistance médicale et hospitalière est universalisée, les rendant indispensables.

La tendance qui parcourut la médecine des dernières décennies, basée sur les révolutions technologiques, est la spécialisation médicale poussée aux ultimes conséquences pour des besoins autres que la nécessité établie pour le savoir médical. Comme nous dit Ribeiro (2), lors de son analyse sur l’historique convergence entre clinique et chirurgie "esta confluência (...) não impediu, contemporaneamente, a fragmentação de ambas em dezenas de especialidades, dentro das quais os limites entre práticas de uma e de outra são pouco precisos, exercidas que são pelo mesmo especialista. Elas, que utilizavam como instrumentos o conhecimento da anatomia, fisiologia e patologia do corpo e dos órgãos passaram a ser práticas de detalhes, em que só vagamente aquele é lembrado. A superespecialização é resultado direto das inovações tecnológicas, raramente autóctones, (...); são na maioria dos casos, tecnologias agregadas, subprodutos da investigação em outras áreas" (3).

Ribeiro dit encore "a substituição da pessoa pelo seu órgão doente e agora pelo detalhe desse órgão transformou o médico especialista (...) em tecnólogo do detalhe" (4) et que "essa medicina instrumentalizada e industrial trabalha ideologicamente o imaginário popular, induzindo-o à crença de que todas as doenças podem ser precocemente diagnosticadas e tratadas, e que seus benfazejos recursos tecnológicos são ou devem ser acessíveis a todos" (5).

Le même auteur affirme encore que l’expansion mondiale de la société de masses crée des patients et des hôpitaux de plus en plus ressemblants autour de la planète, car cela modèle les modes de vie, modelant les profils épidémiologiques. Cette "identité" sera aussi impulsée par l’attachement ou la dépendance de l’hôpital et de la médecine à une industrie technologique et pharmaceutique, établie au moment où la santé s’est transformée en bien de consommation.

Le nouvel hôpital de la fin du XIXème siècle s’est consolidé au long des premières décennies du XXème siècle. Son plan, structuré dans des zones fonctionnelles selon ses divers départements. Désormais le plan architectural de l’hôpital sera altéré seulement dans sa volumétrie. D’après les discussions des avantages ou désavantages des grandes superficies avec prédominance horizontale surgiront les premiers hôpitaux en tour, qui concentreraient et faciliteraient la distribution des services, réduisant les distances internes.

Au niveau du plan de l’hôpital, plus récemment, des modifications auront lieu seulement pour créer de nouvelles aires pour accueillir les équipements médicaux, développés d’après la permanente poussée technologique.

Comme on ne peut pas en douter, les transformations de l’espace hospitalier furent appuyées sur les propres transformations de la médecine, ainsi que sur toutes les disciplines de la connaissance. A propos du savoir médical, Foucault dit que "d’une façon très globale, on peut dire que jusqu’à la fin du XVIIIe siècle, la médecine s’est référée beaucoup plus à la santé qu’à la normalité; elle ne prenait pas appui sur l’analyse d’un fonctionnement "régulier" de l’organisme pour chercher où il dévie, par quoi il est perturbé, comment on peut le rétablir; elle se référait plutôt à des qualités de vigueur, de souplesse, de fluidité que la maladie ferait perdre et qu’il s’agirait de restaurer. Dans cette mesure, la pratique médicale pouvait accorder une grande place au régime, à la diététique, bref, à toute une règle de vie et d’alimentation que le sujet s’imposait à lui-même" (6).

L’auteur continue à présenter une possible matrice conceptuelle pour la médecine du XIXème siècle qui "s’ordonne plus, en revanche, à la normalité qu’à la santé; c’est par rapport à un type de fonctionnement ou de structure organique qu’elle forme ses concepts et prescrit ses interventions" (7).

La compréhension de la maladie s’est déplacée de la croyance d’une manifestation divine sur les hommes, selon l’imaginaire médiéval, à une "naturalisation", c’est à dire, qu’elle passe à être comprise comme étant manifestation naturelle. Les organes commencent à être vus comme les supports solides de la maladie. La perception de la maladie s’est établie à travers l’observation attentive, de la part du médecin, des variations quantitatives des manifestations essentielles d’une maladie donnée.

L’hôpital accomplit un important et croissant rôle: lieu d’hébergement des malades sans famille, des porteurs de maladies contagieuses, pour les cas les plus complexes. L’hôpital déjà laïque, est devenu, ainsi, indispensable aux communautés comme moyen de protection: les malades sont séparés des sains, facilitant la surveillance permanente des premiers.

Le médecin et la médecine assument peu à peu un rôle important dans l’organisation de la protection de la santé, basée sur les exigences de la clinique et de l’ancienne idée que le savoir médical est formé d’après l’expérience au chevet du patient. Le premier moment de transformation de l’hôpital est celui où il devient le lieu idéal pour l’observation des cas les plus variés. En même temps, l’hôpital est devenu une pièce importante pour l’apprentissage en médecine. C’est, donc, à partir des hôpitaux que s’organise l’enseignement clinique: l’hôpital devient école.

Peu de temps après, l’anatomie pathologique approfondit un peu plus les transformations. A partir des études sur les cadavres, Bichat "veut réduire les volumes organiques à des grandes surfaces tissulaires homogènes, à des plages d’identité où les modifications secondaires trouveront leurs parentés fondamentales" (8). Celà signifie un nouveau regard, qui établit une lecture méthodique: "en parcourant les formes de décomposition, décrit les lois de la composition" (9). L’ordre des classifications est, ainsi, définitivement établi. Dorénavant le phénomène de la maladie aura un lieu à l’intérieur du corps. Ce lieu dépassera la frontière interne de l’organe arrivant aux tissus et, l’analyse sera le processus à travers lequel les relations seront établies.

Dans la pratique quotidienne, l’introduction de cette méthode signifie l’addition d’une idée d’existence de lieu ou siège fixe d’un trouble à l’ancienne notion de série chronologique de symptômes. Siège signifie "point" primitif de la maladie, à travers lequel l’organisation pathologique s’est irradiée, pas sa cause ultime. Se fonde, ainsi, la médecine des "organes soufreurs", comportant un ensemble de procédés, un regard spécifique: premièrement, il faut "déterminer quel est l’organe qui souffre" (10), deuxièmement "expliquer comment un organe est devenu souffrant" (11) et troisièmement "indiquer ce qu’il faut faire pour qu’il cesse de souffrir" (12).

Ainsi, s’est établie la médecine des "réactions pathogéniques" qui dominera tout le XIXème siècle, ouvrant le chemin pour la médecine des "agents pathogéniques" développée à partir de Pasteur, prédominante entre les dernières décennies du XIXème siècle et début du XXème siècle.

Ce processus induit la construction d’un nouveau savoir et aussi d’un nouveau regard positif sur l’homme, désormais transformé en sujet-objet de la connaissance, cela aura une répercussion telle qu’elle dépassera les frontières des sciences de la santé, s’installant et modelant le développement des sciences de l’homme. Un nouveau discours scientifique est inauguré: "usage de fidélité et d’obéissance inconditionnée au contenu coloré de l’expérience – dire ce qu’on voit; mais usage aussi de fondation et de constitution de l’expérience – donner à voir en disant ce qu’on voit, (...) la formule de description est en même temps geste de dévoilement" (13).

Et, "pour que l’expérience clinique fût possible comme forme de connaissance, il a fallu toute une réorganisation du champ hospitalier, une définition nouvelle du statut du malade dans la société et l’instauration d’un certain rapport entre l’assistance et l’expérience, le secours et le savoir; on a dû envelopper le malade dans un espace collectif et homogène" (14).

On considère la borne de la réorganisation de l’espace hospitalier, dans des termes de sa "modernisation", comme il a été dit antérieurement, les rapports de voyages entrepris par l’anglais Howard entre 1775-1780, qui a parcouru plusieurs établissements pénitenciers et hospitaliers, et aussi par le français Tenon, d’après la sollicitation de l’Académie Royale des Sciences comme réponse au grand incendie de Hôtel-Dieu de Paris.

Ces "voyages-enquêtes" diffèrent essentiellement des voyages réalisés antérieurement, puisque n’étant plus le rapport ou la description pure et simple d’une oeuvre architecturale, d’un monument ou d’un paysage pictural, mais constituant une analyse comparée des espaces, ayant l’objectif d’établir des programmes architecturaux, au sens moderne, pour l’agencement ou la construction des hôpitaux. Ces "voyages-enquêtes" ont suivi rigoureusement la "méthode" établie par la nouvelle science (médicale) qui retirait de l’expérience de l’observation un apprentissage, dont les résultats, après réorganisation, seraient ultérieurement transformés en règle, modèle, norme, à suivre: en tant que procédé d’analyse (enquête) et comme sa synthèse (postulés résultants présentés comme norme technique).

L’étude effectuée par Tenon observe soigneusement l’organisation et les différentes circulations internes. Ces rapports sont de véritables descriptions fonctionnelles et de flux. L’hôpital, lui, passe, ainsi, à être un objet d’étude de plus pour la science médicale. Cette préoccupation nous laisse apercevoir le nouveau rôle que l’hôpital détiendra dorénavant: "la machine à cure". Et si l’hôpital est responsable de la production d’effets pathologiques pour ses patients ou même d’aggraver l’état général du malade, l’hôpital, devra, lui aussi, être assaini.

Le but des études menées par Howard et Tenon est précisément cela: assainir l’hôpital. Et comment? En améliorant, selon les savoirs de l’époque, l’espace au travers des modifications dans l’édifice: promouvoir la séparation des flux d’objets usagés et d’objets propres; limiter le nombre de patients pour chaque infirmerie; offrir à l’ensemble des usagers la ventilation et l’illumination idéale des salles; établir le pied-droit idéal, le nombre d’étages, l’occupation du terrain, la volumétrie la plus adéquate et aussi le début de zonage fonctionnel, à travers la séparation des malades par sexe et par pathologie, ainsi que par la spécialisation des différents services.

"Cet hôpital qui soigne, cet hôpital à la fois spécialisé et de proximité, cet hôpital quantifiable, objet de gestion, Tenon le décrit également en termes architecturaux précis. Il propose une architecture fonctionnelle, qui répond à un besoin, celui de soigner pour guérir. Pour cela, Tenon privilégie des petites unités internes, des dimensions réglées sur la nature des maladies, à l’intérieur de pavillons de taille et d’élévation restreintes, qui multiplient les facteurs de purification et de ventilation" (15).

En synthèse, sont fixés les critères suivants pour l’hôpital moderne de la fin du XVIIIème siècle:

Premièrement, l’étude soigneuse pour l’emplacement du nouvel hôpital dans le "tissus" urbain, ainsi que pour la programmation des espaces internes, suivant la logique médicale-sanitaire. Il est déterminé également qu’il n’existera plus de cumul de patients sur un même lit et que dorénavant seulement sera admis un patient par lit, on limite aussi le nombre de lits par infirmerie.

Deuxièmement, le système de pouvoir à l’intérieur de l’hôpital est modifié, désormais les médecins seront directement responsables pour son organisation. Le métier de médecin d’hôpital apparaît (16).

Troisièmement, sont introduits les systèmes obligatoires d’enregistrements internes: l’identification du patient était faite, initialement à travers une étiquette attachée à son poignet, plus tard la fiche individuelle surgit et ultérieurement se transformera en dossier du patient; les enregistrements divers: de soins, de chaque chambre, de la pharmacie et de ses médicaments et ordonnances. Tous ces registres représentent des sources brutes de données qui pourront devenir, et le seront, objets d’étude et de comparaison, de diagnostic, de traitement, etc. Un savoir médical est bâti sur la pratique quotidienne hospitalière, savoir construit sur l’individu, à travers des données provenant des enregistrements de chacun des patients. Après comparaison des informations de l’ensemble des patients de diverses régions, on pourra aussi connaître le profil d’une grande population.

notes

1
Une partie de cette étude a été présentée dans le Congreso Internacional: el futuro del arquitecto (Mente, Territorio, Sociedad); UPC/DEP. Projectes D’arquitectura; Barcelona, España, 7-11 de junio 2000 sous le titre: L’hôpital, ou la fonction dans l’architecture. L’étude ici présentée a été divisée en six parties. Chacune d’entre elles pourra être lue indépendamment puisque dans chacune des sections sont développés de différents sujets. Cependant, pour mieux comprendre le sujet de base, c’est à dire, la discussion d’une idée de fonction en particulier et son appropriation pour l’architecture, le lecteur devra avoir en tête qu’un tel sujet est développé tout au long des six parties. La sixième partie comprend les conclusions formulées pour cette étude ainsi que la bibliographie parcourue. Les autres parties de cette étude son:

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 1/6. Considerações preliminares e a gênese do hospital moderno: Tenon e o Incêndio do Hôtel-Dieu de Paris". Arquitextos, n.009. Texto Especial nº 060. São Paulo, Portal Vitruvius, fev. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp052.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 2/6. A gênese do hospital moderno: saberes, práticas médicas e o hospital". Arquitextos, n. 010. Texto Especial nº 060. São Paulo, Portal Vitruvius, mar. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp060.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 3/6. Disciplina ou formação do pensamento: a Razão das Luzes, Tenon e o hospital". Arquitextos, n. 012. Texto Especial nº 070. São Paulo, Portal Vitruvius, maio 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp070.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 4/6. Disciplina ou formação do pensamento: modelar o olhar, modelar o espaço". Arquitextos, n. 014. Texto Especial nº 085. São Paulo, Portal Vitruvius, jul. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp085.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 5/6. Função, um Conceito?: Função x Funcionalidade x Funcionalismo". Arquitextos, n. 016. Texto Especial nº 095. São Paulo, Portal Vitruvius, set. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp095.asp>.

SILVA, Kleber Pinto. "A idéia de função para a arquitetura: o hospital e o século XVIII – parte 6/6. Função, um Conceito?: Aprendendo com Tenon e Considerações Finais". Arquitextos, n. 019. Texto Especial nº 111. São Paulo, Portal Vitruvius, dez. 2001 <www.vitruvius.com.br/arquitextos/arq000/esp111.asp>.

2
RIBEIRO, H. P., Hospital: história e crise, São Paulo, Cortez, 1993, 135p., p. 38-39.

3
"cette confluence (...) n’a pas empêché, dans la contemporanéité, la fragmentation de toutes deux dans des dizaines de spécialités, dans lesquelles les limites entre pratique de l’une ou de l’autre sont peu précises, exerceés qu’elles sont par le même spécialiste. Elles, qui utilisaient comme instruments la connaissance de l’anatomie, physiologie et pathologie du corps et des organes, se sont transformées en pratiques sur les détail, dont le corps n’est qu’un souvenir. La sur spécialisation est le résultat des innovations techonoligiques, rarement autochtones, (...), dans la plupart des cas ce sont des techonologies agrégées, sous-produit de la recherche d’autres domaines. (...)". Traduit de l’original en langue portugaise.

4
Ibidem.

5
"la substitution de la personne par son organe malade et maintenant par le détail de cet organe a transformé le médecin spécialiste (...) dans une sorte de technologue du détail" et que "cette médecine instrumentalisée et industrielle travaille idéologiquement l’imaginaire populaire, induisant la croyance que toutes les maladies puissent être précocement diagnostiquées et traitées, et que ses bienfaisantes ressources technologiques sont ou doivent être accessibles a tous." Traduit de l’original en langue portugaise.

6
FOUCAULT, M., Naissance de la clinique, Paris, Presses Universitaires de France, 1997, 214 p., p. 35.

7
Ibidem.

8
FOUCAULT, op. cit., 1997, p. 130.

9
Ibidem.

10
BROUSSAIS, Examen de doctrine, Paris,1821, p. 52-55, cité par FOUCAULT, M., Naissance de la clinique, Paris, Presses Universitaires de France, 1997, 214 p., p.195.

11
Ibidem.

12
Ibidem.

13
FOUCAULT, M., op. cit., p. 200.

14
FOUCAULT, M., op. cit., p. 199-200.

15
RIQUIER, S., op. cit., p. 8.

16
Avant le XVIIIème siècle, il n’existait pas un médecin siégeant à l’hôpital car cet établissement était destiné à recueillir (hébergement) les pauvres et les déments. La presénce du médecin à l’hôpital était limitée à quelques visites par semaine ou lors d’une urgence.

a propos de l´áuteur

Kleber Pinto Silva. Architecte ; Docteur ès Architecture (FAU/USP, 1999) ; Professeur Assistant-Docteur auprès du Département d’Architecture, UNESP, Brésil et Chercheur-Associé auprès du LA/A Laboratoire Architecture / Anthropologie, Ecole d’Architecture de Paris-La Villette.